BMC 走行会  参加申請用紙  開催日 __________
フリガナ


緊急連絡先氏名

名前


緊急連絡先電話番号



住所 〒



『常飲している薬品、掛かり付け医院等』
怪我等の緊急時対応時に際し、本人が医師に申告出来ない場合に、代わりに救急隊員、医者に申告しておく事項等お持ちの方は、この欄に申告事項記入しておいてください。




参加マシン 血液型 ABO型(  ) Rh(  )
エントリー名 参加クラス:ペンギン  アヒル ダチョウ

誓約書

私はBMC走行会に参加するにあたり、参加規定、走行基本ルールを理解し、同意したうえで、当イベントに参加致します。参加にあたり関連して起こった死亡事故、負傷、その他のいかなる事故にをいても、サーキット管理者、主催者並びにマーシャル、他の参加者などに対して、非難したり、責任を追及したりしないことを誓約致します。また、私の親族等、全ての関係者においても同様に、私の負った事故に関して、サーキット管理者、主催者並びにマーシャル、他の参加者に対して、一切の責任を追及いたしません。なお、このことは事故発生が私自身以外に起因する場合においても変わりありません。私がサーキットの施設等を破損した場合は、その損害を弁償致します。

                                                      年   月   日 

                             参加者氏名                印 


親族、親権者署名捺印欄

                           親族、親権者氏名                印 

 

※参加申込み用紙はコピー使用可能です