BMC 走行会  見学申請用紙  開催日 __________
フリガナ


緊急連絡先氏名

名前


緊急連絡先電話番号



住所 〒



生年月日     年  月  日 血液型 ABO型(  ) Rh(  )
今回参加者に、友人がいる場合は、その方の名前(一人でも、複数でも、ハンドルでも可)をお知らせ下さい。



『常飲している薬品、掛かり付け医院等』
怪我等の緊急時対応時に際し、本人が医師に申告出来ない場合に、代わりに救急隊員、医者に申告しておく事項等お持ちの方は、この欄に申告事項記入しておいてください。





誓約書

私はBMC走行会の行われている会場に立ち入るにあたり、サーキットの危険を認知したうえで、たとえ自分自身が走行しなくても、走行会参加者と同様の責任を責を負うものとします。BMC走行会に関連して起こった死亡事故、負傷、その他のいかなる事故にをいても、サーキット管理者、主催者並びにマーシャル、他の参加者などに対して、非難したり、責任を追及したりしないことを誓約致します。また、私の親族等、全ての関係者においても同様に、私の負った事故に関して、サーキット管理者、主催者並びにマーシャル、他の参加者に対して、一切の責任を追及いたしません。なお、このことは事故発生が私自身以外に起因する場合においても変わりありません。私自身、もしくは私に起因して起こった事故により、サーキットの施設等を破損した場合は、その損害を弁償致します。

                                                      年   月   日 

                             参加者氏名                印 


親族、親権者署名捺印欄

                           親族、親権者氏名                印 

 

※参加申込み用紙はコピー使用可能です